[이데일리 방보경 기자] 이재명 정부 출범 이후 처음으로 수립된 건강보험 시행계획이 공개됐다. 정부는 지역·필수의료에 대한 수가를 인상하고 간병비 급여화를 검토하는 한편, 과잉 외래 이용 관리와 비급여 통제를 통해 건강보험 재정의 지속가능성을 강화하겠다는 방침이다. 보건복지부는 25일 제4차 건강보험정책심의위원회를 통해 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’의 올해 시행계획안을 심의했다고 밝혔다.

올해 시행계획은 총 75개 세부과제로 나뉘어 있다. 크게 △필수의료 공급 및 적정한 보상 △의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 △건강보험의 재정적 지속가능성 제고 △안정적 공급체계 및 선순환 구조로 나뉜다. 이번 계획은 이재명 정부 출범 이후 처음 수립되는데, 지역·필수·공공의료 강화 및 건강보험의 지속가능성 등 국정과제의 핵심적인 방향성을 적극 반영했다.

정부는 첫째로 지역·필수·공공의료에 대해 적정 보상안을 마련하겠다는 방침이다. 이에 따라 모자의료 진료협력 시범사업을 확대하고 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 검토한다. 심뇌혈관질환·응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위해 진료협력 네트워크 본사업에 대해 사후보상도 강화한다.

특히 분류 체계를 재정비해 의료진에게 적절한 보상이 이뤄질 수 있도록 할 방침이다. 현재 건강보험에 등재된 의료행위는 7760개 항목으로, 등재 이후에 안전성·유효성 및 급여 적정성 재평가 기준이 미흡하다는 지적이 나왔다. 특히 새로운 기술이나 희귀질환 진료, 소아·고난도 수술은 난이도나 자원소모량, 기술 특성 등이 정확히 반영되지 않았던 만큼 보상수준을 조정한다.

정부는 건보심 산하에 ‘의료행위 재평가 및 재분류 추진단’을 구성해, 의료기술 재평가 결과를 건강보험과 연계하고 행위 분류체계 전반을 관리할 계획이다. 이를 통해 올해 하반기까지 저보상 필수의료의 수가를 인상하고, 2030년까지 균형수가를 달성하는 게 목표다.

의료격차 축소를 위해서는 복지부로 이관된 국립대병원을 지원하고, 포괄2차 종합병원을 신규 지정 및 지원해 지역 내 2차병원의 기능과 역량을 강화한다. 또한 요양병원 의료기능을 강화하고 퇴원환자가 지역사회에서 지속적으로 돌봄받을 수 있도록 할 예정이다. 간병비 부담을 완화하기 위해 본인부담률이 30% 내외로 떨어질 수 있도록 간병 급여화도 검토하고, 간호·간병통합서비스 개선방안도 마련한다.

건강보험 재정건전성 강화 방안으로는 지출 효율화가 꼽힌다. 현재 건강보험 당기수지 흑자폭이 감소하고 있어 5년 단위 중장기 재정전망을 추계해 공개할 계획이다. 여기에 더해 외래진료를 연 365회 초과 시 본인이 90% 수가를 부담하지만, 300회를 초과할 때 부과하는 내용으로 올해 하반기 내 시행령을 개정한다. 관리급여를 도입해 비급여 관리를 강화하고, 건강보험-실손보험 간 연계도 강화한다.

혁신 신약과 의료기기를 시장에 적극적으로 들이는 방안도 검토한다. 신약 가치가 잘 반영될 수 있도록 비용효과성 평가를 개선하고, 약가유연계약제 확대를 통해 글로벌 경쟁력을 강화한다. 인공지능(AI) 의료기기의 경우 건강보험 정식 등재 방안을 검토한다.

이외에도 이번 위원회에서는 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정 △재활의료기관 수가 시범사업 중간보고 등을 논의했다.

다음달 1일부터 ‘임핀지주’ 면역항암제 건강보험이 확대 적용된다. 그간 비소세포폐암에 급여가 적용돼 왔으나, 이번에 담도암까지 급여범위를 확대해 치료 보장성을 강화한다. 최근 10년간 담도암 치료에 신규 등재된 약제가 없었던 만큼 환자에게 새로운 선택지가 생겼다. 급여기준에 해당할 경우 환자 1인당 연간 투약비용은 약 1억1893만원에서 595만원 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다.

재활치료가 환자 맞춤형으로 제공될 수 있도록 서비스 묶음 단위의 새로운 수가 방식으로 보상한다. 또한 퇴원하는 환자 상태에 따라 지역사회 돌봄으로 연계될 수 있도록 지원하고, 재택 재활치료가 필요한 경우 방문재활도 실시한다. 이 외에도 기능 회복 수준, 잔존장애 관리, 방문재활 및 지역사회 통합돌봄 연계 등 성과에 따라 차등 보상하는 방안도 도입한다.