이찬진 금융감독원장은 "도덕적 해이, 과잉진료 등 비급여 버블을 폭증시키는 실손보험의 구조적 문제인 '제3자 리스크'가 심화되면서 전반적인 개선 필요성이 지적되고 있다"고 지적하며 실손의료보험에 대해 구조개혁이 필요하다고 밝혔다.

18일 금융감독원은 국회 박찬대·김남근·김재섭 의원과 공동으로 '과잉의료·분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안' 토론회를 개최했다.

이번 토론회는 소비자보호 체계를 강화하고 소비자보호 중심의 금융 감독 전환을 위해 지난 13일 선보인 금융투자상품 관련 토론회에 이은 두 번째 행사다. 이날 토론회에서는 실손보험 분쟁 현황 진단부터 공·사보험 연계 강화, 감독 개선방안까지 종합적인 논의가 이뤄졌다.

이 원장은 개회사를 통해 "실손보험이 도덕적 해이, 과잉진료 등 구조적 문제와 비급여 거품을 양산하는 일부 의료기관의 '제3자 리스크'가 심화하면서 전반적으로 개선할 필요가 있다"며 "민간에서는 보험회사와 소비자 간 분쟁을 유발하고, 공영보험에선 건강보험 재정 누수, 수익성이 떨어지는 필수의료에 대한 기피현상 등 수많은 부작용을 초래한다"고 지적했다.

김재섭 국민의힘 의원은 "지금의 실손보험 시장은 보험금 지급을 둘러싼 갈등, 비급여 진료의 불명확성, 정보 비대칭, 불투명한 심사기준 등 반복되는 문제로 제도 전반의 신뢰를 흔들고 있다"며 "표준화된 심사·상담 체계 마련, 보험계약자 보호 장치 강화 등 사후 대응 중심의 분쟁 처리에서 벗어나 사전 예방 중심의 관리 체계로 전환해야 한다"고 강조했다.


먼저 금감원은 '실손보험 분쟁 현황과 문제점' 주제 발표를 통해 최근 3년 평균 연간 7500건 이상의 분쟁이 발생하고 있으며, 이 중 53%가 도수치료·백내장·무릎주사 등 3대 실손 분쟁이 차지했다고 전했다. 주요 분쟁 발생 원인으로는 보험이 원칙적으로 '우연한 사고'만 보상해야 하는데 실손보험은 도수치료 같은 예측 가능한 치료까지 포괄적으로 보장해 해석을 놓고 다툼이 많다고 지적했다.

특히 비급여 진료 비용의 가격 편차 심화, 의료계·브로커·소비자의 도덕적 해이가 심각해 보험시장과 의료시장을 동시에 왜곡하고 있다고 진단했다. 실제 상위 9%의 계약자가 80% 보험금을 타가는 것은 물론, 계약자의 65%는 별다른 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고 있는 실정이다. 백내장 검사비용의 경우 의료기관별로 크게는 수십배 차이가 벌어지고, 실손보험 가입자의 87.9%가 병원에서 "실손보험 보장 가능 여부를 질문받은 경험이 있다"고 답하기도 했다.

김소연 중앙대 법학전문대학원 교수는 '공·사보험 지속가능성 제고를 위한 상호 연계방안' 발표를 통해 구조적 문제 해결을 위한 법적·제도적 방안을 제시했다. 그는 "국민건강보험 등 공보험과 실손보험 등 사보험 제도가 분리 운영되면서 보험금 중복지급, 과잉 비급여 등이 발생해 공·사보험 재정 누수가 누적되고 있다"고 진단했다.

이를 해소하기 위해 △건강보험법·보험업법 등에 공·사보험 정보연계 법적 근거 마련 △관계 부처 간 공동 실태조사 실시 △신용정보원 시스템 활용 등 정보연계 인프라 구축을 제안했다.

특히 비급여 관리 체계 개선 방안으로 비급여 정보 안내 강화라든지 비급여 보험금 청구 데이터 공공 분석 기반 마련, 표준화된 비급여 적정성 검토 기준 수립 등을 제시했다.

전현욱 금감원 보험상품제도팀장은 감독 개선방안으로 △주요 비급여 등 분쟁 빈발 사례 안내 △사전상담 창구 마련 등 보상 안내 강화를 제시했다. 또 △중증·보편적 의료비 보장 중심으로 상품구조 전환 ▷의료자문 제도 개선 및 보험사기 조사 강화 등을 제시했다.

금감원은 "이날 토론회에서 제시된 현장 의견과 정책제언을 국회·관계 부처와 긴밀히 협의해 감독업무에 반영하고 적극 추진할 것이다"라고 말했다.

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