[이데일리 이수빈 기자] 보험금 지급 분쟁이 빈번히 발생하는 실손보험을 두고 금융감독원이 전면적인 구조 개편에 착수했다. 금감원은 사전에 보험금 지급에 관해 안내를 받을 수 있는 창구를 마련하고 실손보험의 상품 구조를 중증·보편적 의료비 보장 중심으로 개편하는 방안을 추진하는 한편, 의료자문·보험사기 등 취약 지점을 집중적으로 점검하기로 했다.

금융감독원은 18일 금융소비자보호 연속 토론회를 열고 ‘과잉의료 및 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안’에 대해 논의했다.

금감원에 따르면 최근 3년 평균 연간 7500건 이상의 실손보험 분쟁이 발생하고 있으며 2024년에는 도수치료·백내장·무릎주사 등 이른바 3대 실손분쟁이 전체의 53%를 차지했다. 실손보험은 국민의 80% 이상이 가입한 보편적인 보험이지만 특정 질병이나 진단 방법에 대한 규정 없이 포괄적인 범위를 보장하는 약관으로 구성해 소비자와 보험사 간 해석의 차가 크다는 점이 분쟁의 원인으로 지목돼 왔다. 또 특정 치료에서 실손보험 가입 여부에 따라 의료 이용이 과도하게 달라지는 ‘도덕적 해이’가 존재하고 비급여 진료가 집중된 분야에 의료자원이 쏠리는 등 시장 왜곡이 나타난다고 진단했다. 금감원이 올해 처리한 6299건의 실손보험 분쟁 중 39.9%가 인용됐지만 이는 민원을 제기한 일부 소비자의 사후적 구제에 그친다는 한계도 있다. 금감원 관계자는 “분쟁발생을 사전에 방지하는 데 한계가 있어 실손보험의 구조적 개선이 필요한 상황”이라고 말했다.

금감원은 이 같은 상황을 해결하기 위해 보험금 지급 관련 안내 강화, 실손보험 상품 구조 개선, 보험금 지급 관행 개선 등 세 가지 개선안을 마련했다. 우선 도수치료, 백내장 등 분쟁이 자주 발생하는 비급여 치료와 관련해 주요 이슈에 대해 소비자 안내를 강화한다. 고액 비급여 치료에 따른 소비자피해를 사전에 막기 위한 조처다. 보험사와 보험협회에서 주요 비급여에 대해 지급 기준 등을 사전에 문의할 수 있는 상담 창구도 마련할 계획이다.

실손보험의 상품 구조는 중증·보편적 의료비 보장 중심으로 재편한다. 비 중증 비급여는 자기 부담률을 높이고 과잉 우려가 큰 비급여는 아예 보장에서 제외할 계획이다. 다만 중증 비급여는 현행 보장 수준을 유지한다. 외래 진료의 실손 자기 부담률은 건강보험 본인부담률과 똑같이 맞춘다. 보험금 지급 관행에 대한 감독도 강화한다. 특히 소비자들이 문제로 지적한 ‘의료자문’ 절차가 핵심 점검 대상이다. 의료자문이 보험금 지급거절 수단으로 악용하지 않도록 의료자문의 선정의 선정 공정성을 높이고 의료자문 회신서에 자문의 소속기관과 진료과 등 필수정보를 표준화해 기재할 계획이다. 부당한 보험금 부지급과 불합리한 합의 유도 행위에 대해서도 검사를 강화해 무관용 원칙으로 대응하기로 했다.